사천실버요양원 입소 신청서
입소 대상자	성 명	(인)	등 급 (인정번호)	L
	생년월일		연락처	자택)
	주 소
	자격여부	□일반 □50%경감대상자 □국민기초생활 수급권자
	실제 거주 상황	□가정보호(구체적인 거처: ) □병원입원(병원명: ,위치: ) □타시설입소(시설명: ,위치: ) □기타( )
	성별		종교
	특이사항
대리인 또는 보호자	성 명	(인)	관 계		‘갑’의 ( )
	생년월일		연락처		자택) 이동전화)
	주 소
구비서류	1. 장기요양인정서 1부 2. 표준장기요양이용계획서 1부
상기와 같이 사천실버요양원에 입소를 신청합니다. 년 월 일 주보호자(신청자) (서명/날인)