건강 상태 기록지
성명			생년월일		성별
질환명	□ 치매 □ 뇌졸중 □ 파킨슨병 □ 치매+뇌졸중 □ 암 (진단명: ) □ 심장질환(심근경색, 협심증, 심부전 등) □ 기타( ) ※ 해당되는 질환을 모두 체크하세요.
현 거주 상황	□ 가정보호(자택) □ 타 시설입소 □ 병원 입원(병원명 : / □ 일반병실 □ 중환자실)
현재 건강 상태	식사	□ 일반식 □ 유동식(죽) □ 미음 □ 비위관 □ 위루관
	배변	□ 화장실 □ 기저귀 □ 장루(stomy)
	배뇨	□ 화장실 □ 기저귀 □ 소변줄(도뇨관) □ 요루
	활동 상태	□ 자립 □ 지팡이 □ 워커 □ 보행기 □ 휠체어 □ 와상(침대)
	기타 질환	□ 당뇨 □ 고혈압 □ 관절염 □ 시각/청각장애 □ 욕창 □ 결핵 □ 간염( 형) □ 기타( )
	수술 여부	□ 무 □ 유 ( )
의료 처치	□ 기관지절개관 □ 피부질환 □ 장루/요루간호 □ 도뇨관 관리 □ 위관영양 □ 복막투석 □ 산소요법 □ 욕창간호
행동 변화	□ 무 □ 유 ( ①공격성 ②배회 ③망상 ④수면장애 ⑤기타: )
방 선택	□ 1인실 □ 2인실 □ 4인실 ※ 참고 사항으로, 요양실 배정 결과와 반드시 일치하지는 않습니다.
입 소 희망일자	년 월 일 ※ 참고 사항으로, 입소 일자와 반드시 일치하지는 않습니다.